家住黑龙江的赵女士常年胸闷不适,今年9月,她来到北京电力医院心血管内科住院治疗。住院8天,她一共花费了1.3万元,出院时却只支付了1816元。
剩余的1.13万元,她通过城镇职工基本医疗保险直接报销。在以前,这笔报销款她要自己垫付,回到黑龙江再在当地的医保中心报销。为她带来极大便利的,是基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算系统(以下简称直接结算系统)的运行。
记者昨天从北京市人社局了解到,北京市7月底已经提前两个月完成国家目标任务,与国家跨省异地就医直接结算系统完成对接。
该系统目前已经为超过1万人次异地就医人员办理直接结算,平均为每人次患者减少垫付1.7万元。
676家医院全部可直接结算
据北京市人社局医保中心异地医疗结算科副科长贺伟介绍,目前,北京市在全国率先实现了所有有床位的医院,包括三级、二级、一级,都是跨省的定点医疗机构,达到了676家,其中三级医院102家,“数量和水平都是全国最高的”。
同时,北京目前接收的异地就医人员占全国异地就医人员的近一半,结算量也属全国最高。以目前数据来看,异地来京就医人员主要来自华北和东北地区,河北最多,占1/3左右;其次,山东和山西各占约1/7;河南、内蒙古、黑龙江、辽宁、天津也占有较大比例。
哪些异地就医人员可以直接结算呢?北京市按照国家要求,规定有四类人群可以进行直接结算,包括异地安置的退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员(比如有一些驻外办事处,这些员工长期在外工作)和异地转诊人员。城镇职工和城乡居民实现全覆盖。
贺伟提醒,北京参保人员如果希望去外地就医是直接结算,需要通过单位或社保所携带社保卡,去辖区社保中心办理备案手续。
各省已准备8.8亿元预付金
需要提醒的是,根据人社部规定,异地就医人员来京看病时,如果希望进行直接结算,必须先到参保地经办机构进行备案登记。只有纳入了国家直接结算备案人员信息库的参保人员,才能在异地定点医疗机构实行直接结算。
去异地定点医疗机构办理住院登记、出院结算等手续时,患者应主动出示社会保障卡。“先备案、选定点、持卡就医,归纳起来就十个字。”贺伟说。
人社部医疗保险司副司长颜清辉则概括,跨省异地就医直接结算政策核心是“就医地目录、参保地政策、就医地管理”15个字。
就医地目录,是指异地就医人员到北京就医,原则上执行就医地的报销范围,包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。参保地政策,是指异地就医时原则上执行参保地医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等政策。就医地管理,指跨省异地就医时,就医地经办机构要提供和本地参保人员相同的服务和管理。
“异地患者出院时,北京市医保系统对住院医疗费用自动进行分解。比如患者花费5万,根据就医地目录分解为医保内费用4万、医保外费用1万。并上传至直接结算系统,参保地接收后根据80%的报销比例进行计算。那么,3.2万由医保基金支付,患者缴纳1.8万元就能出院了。”贺伟举例。之后,医院向医保中心申报,审核之后,医保中心将3.2万元支付给医院。
人社部社会保险事业管理中心主任唐霁松介绍,为避免就医地经办机构和定点医疗机构垫付资金,人社部与财政部共同研究建立了“先预付、后清算”的跨省异地就医预付金。各省归集跨省异地就医预付金已达8.8亿元。
系统磨合期如出现问题仍可按原办法报销
人社部表示,目前,全国所有省级异地就医结算系统、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统的对接。
为了解决系统运行初期的磨合问题,北京市人社局医保中心异地医疗结算科与其他30个省(区、市)和新疆生产建设兵团都建立点对点沟通渠道。直接结算施行后,北京医保经办机构需要根据医保相关规定审核医疗费用。
据北京市人社局统计,2015年北京市接收异地住院就医110万人次,而本市参保人员在北京住院人次为119万。“如果全部采用直接结算,全市医保经办机构人员审核工作量将翻番。”贺伟说。
北京市人社局医保中心提醒,系统对接磨合期间难免会发生不顺畅的问题,有些出自参保地的问题需要当地解决。如果问题不能及时解决,患者征得参保地同意后,可按照原办法全额垫付结算住院医疗费用后,回参保地按规定报销。
(记者 倪伟)
